מי לא יכול לעשות ניתוח לייזר בעיניים?

גיל צעיר מדי

גיל צעיר מדי מהווה אחת ההתוויות הנגד החשובות ביותר לניתוח לייזר ברפואת עיניים. הסיבה העיקרית לכך נעוצה בעובדה שמערכת הראייה האנושית ממשיכה להתפתח ולהשתנות עד לגיל בגרות מלא. במהלך שנות הנעורים והבגרות המוקדמת, הקרנית עדיין עוברת שינויים מבניים ואופטיים שיכולים להשפיע על האופן שבו האור נשבר ופוקוס בעין. המספר הדיופטרי במשקפיים עשוי להמשיך להשתנות, והתערבות כירורגית במהלך תקופה זו עלולה להוביל לתוצאות לא מדויקות או לצורך בניתוח מתקן בעתיד.

רוב הרופאים דורשים שהמטופל יהיה מעל גיל 18 לפחות, ויש שדורשים להמתין עד גיל 21 או אפילו 25 במקרים מסוימים. הכלל הזהב הוא שהמספר הדיופטרי חייב להיות יציב למשך שנה לפחות לפני הניתוח. ילדים ונוער שעוברים שינויים הורמונליים עלולים לחוות תנודות בראייה, ולכן חיוני להמתין לייצוב מלא של המערכת האופטית לפני שקילת התערבות כירורגית כה משמעותית.

מספר לא יציב

יציבות המספר הדיופטרי במשקפיים או בעדשות מגע היא תנאי הכרחי לביצוע ניתוח לייזר מוצלח. כאשר המספר משתנה באופן קבוע, זה מעיד על כך שמערכת הראייה עדיין עוברת שינויים פיזיולוגיים או פתולוגיים. שינויים כאלה יכולים לנבוע ממגוון גורמים כגון גדילה מתמשכת של גלגל העין, שינויים בעובי או בעקמומיות הקרנית, או אף תהליכים מחלתיים שטרם אובחנו. ביצוע ניתוח לייזר במצב כזה דומה לניסיון לפגוע במטרה נעה – התוצאות יהיו בלתי צפויות ולא מדויקות.

הקהילה הרפואית דורשת בדרך כלל יציבות של המספר הדיופטרי למשך שנה לפחות לפני הניתוח, אם כי יש רופאים שדורשים יציבות של שנתיים או יותר במקרים מסוימים. במהלך תקופה זו, המטופל נדרש לעבור בדיקות ראייה קבועות כדי לוודא שאכן אין שינויים משמעותיים. גם שינוי קטן של רבע דיופטריה או יותר עשוי להיחשב כחוסר יציבות. חוסר היציבות יכול להיות מחזורי, כלומר קשור למחזור הורמונלי אצל נשים, ולכן חשוב לעקוב אחר התופעה לאורך זמן מספיק.

קרנית דקה מדי

עובי הקרנית הוא פרמטר קריטי בקביעת ההתאמה לניתוח לייזר. הקרנית הבריאה הממוצעת היא בעובי של כ-545 מיקרומטר במרכז, אך יש שונות אינדיבידואלית משמעותית. ניתוח הלייזר פועל על ידי הסרת רקמת קרנית בכמות המתאימה לתיקון הפגם הדיופטרי. כאשר הקרנית דקה מדי להתחלה, הסרת הרקמה הנדרשת עלולה להותיר אותה חלשה מדי לשמור על צורתה הטבעית ולעמוד בלחץ התוך-עיני הרגיל. מצב זה עלול להוביל לאקטזיה – מצב מסוכן שבו הקרנית מתנפחת ומתעוותת, דומה למחלת הקרטוקונוס.

חישוב עובי הקרנית הנותר לאחר הניתוח חייב להיות לפחות 250-300 מיקרומטר בהתאם להערכת הרופא ולפרוטוקול הקליני. קרניות דקות במיוחד, מתחת ל-500 מיקרומטר, מחייבות זהירות מיוחדת והערכה יסודית של היחס בין התועלת לסיכון. במקרים מסוימים, ניתן לשקול טכניקות לייזר חלופיות כמו PRK במקום LASIK, שמשאירות יותר רקמת קרנית שלמה, אך גם כאן יש מגבלות קפדניות לגבי עובי הקרנית המינימלי.

קרטוקונוס

קרטוקונוס הוא מחלה מתקדמת של הקרנית שבה מבנה הקרנית נחלש בהדרגה, מה שגורם לה להתחדד ולקבל צורה קונית במקום הצורה הכדורית הרגילה. מחלה זו יכולה להופיע בגיל צעיר, לרוב בשנות העשרה או העשרים לחיים, ועלולה להתקדם עד לגילים מתקדמים יותר. הקרטוקונוס גורם לעיוותים חמורים בראייה, כולל קוצר ראייה, אסטיגמטיזם לא סדיר, ורגישות לאור. המחלה עלולה להוביל בסופו של דבר לצורך בהשתלת קרנית במקרים חמורים.

ביצוע ניתוח לייזר על קרנית שסובלת מקרטוקונוס, אפילו בשלבים מוקדמים ללא תסמינים ברורים, מהווה סיכון חמור ביותר. הליך הלייזר עלול להאיץ משמעותית את התקדמות המחלה ולגרום להחמרה דרמטית במצב הקרנית. לכן, כל מטופל המועמד לניתוח לייזר חייב לעבור בדיקות יסודיות לשלילת קרטוקונוס, כולל טופוגרפיה של הקרנית, פכימטריה לבדיקת עובי הקרנית, ובדיקות נוספות לפי הצורך. גילוי של קרטוקונוס, אפילו בשלבים הראשוניים, מהווה התווית נגד מוחלטת לכל סוג של ניתוח לייזר ברפרקציה.

עיניים יבשות קשות או כרוניות

תסמונת העין היבשה היא מצב שכיח שבו הייצור של דמעות אינו מספיק או שאיכותן לקויה, מה שגורם לאי נוחות, גירוי, ובמקרים חמורים אף לנזק לפני העין. ניתוח לייזר, במיוחד הליך LASIK, עלול להחמיר משמעותיות את תסמונת העין היבשה. הסיבה לכך היא שהניתוח פוגע בעצבים הסנסוריים של הקרנית שאחראים על הפעלת רפלקס הדמעות. חתך הקרנית בהליך LASIK נחשב למיוחד בעייתי מבחינה זו, מכיוון שהוא פוגע ברשת העצבים הסנסוריים באופן נרחב יותר.

מטופלים שסובלים מעיניים יבשות עוד לפני הניתוח נמצאים בסיכון גבוה במיוחד לפתח יובש חמור לאחר הניתוח, שעלול להימשך חודשים ואף שנים. במקרים קשים, היובש עלול לגרום לכאב כרוני, ראייה מטושטשת, רגישות לאור, ותחושת חול בעיניים. לכן, הערכה יסודית של מצב הדמעות היא חלק הכרחי מהבדיקה הראשונית, וכוללת בדיקות כמו מבחן שירמר, זמן הישארות דמעות, וצביעת הקרנית. מטופלים עם יובש קשה או כרוני מועברים לטיפול בבעיית היובש לפני שקילת ניתוח לייזר, ובמקרים רבים מועצת להם לוותר על הניתוח לחלוטין.

נשים בהריון או בהנקה

הריון והנקה יוצרים שינויים הורמונליים דרמטיים בגוף האישה, ושינויים אלה משפיעים גם על מערכת הראייה. הורמונים כמו אסטרוגן ופרוגסטרון, שרמותיהם משתנות באופן משמעותי במהלך ההריון, יכולים להשפיע על צורת הקרנית, על לחץ התוך-עיני, ועל ייצור הדמעות. שינויים אלה עלולים לגרום לתנודות במספר הדיופטרי ולשנות את מדידות הבדיקה הנדרשות לתכנון הניתוח. יתר על כן, הריון עצמו יכול לחשוף או להחמיר בעיות ראייה קיימות, כמו רטינופתיה סוכרתית אצל נשים הסובלות מסוכרת הריון.

מבחינת בטיחות, ניתוח לייזר במהלך הריון אינו נחשב מסוכן לעובר, אך השינויים הפיזיולוגיים יכולים להשפיע על דיוק התוצאות. לכן, המלצת הקהילה הרפואית היא להמתין לפחות שלושה חודשים לאחר הלידה, ושישה חודשים לאחר הפסקת ההנקה, לפני ביצוע ניתוח לייזר. תקופת ההמתנה הזו מאפשרת לרמות ההורמונים לחזור למצב הרגיל ולמספר הדיופטרי להתייצב. במהלך תקופה זו רצוי לבצע מספר בדיקות ראייה כדי לוודא יציבות לפני התקדמות לניתוח.

מחלות אוטואימוניות או דלקתיות

מחלות אוטואימוניות כמו לופוס, דלקת מפרקים שגרונית, תסמונת שוגרן, ומחלות דלקתיות כרוניות אחרות מהוות התווית נגד חמורה לניתוח לייזר. הסיבה העיקרית לכך היא שמחלות אלה פוגעות ביכולת הגוף לרפא את עצמו בצורה תקינה. הריפוי לאחר ניתוח לייזר דורש תהליך מורכב של שחזור רקמת הקרנית, ומחלות אוטואימוניות עלולות לעכב או לסבך תהליך זה באופן משמעותי. התוצאה עלולה להיות ריפוי לקוי, היווצרות צלקות על הקרנית, דלקות כרוניות, ואף נזק קבוע לראייה.

סוכרת לא מאוזנת מהווה בעיה מיוחדת, מכיוון שרמות סוכר גבוהות פוגעות בכלי הדם הקטנים ובעצבים, מה שמפריע לתהליך הריפוי. מטופלים סוכרתיים עלולים לפתח רטינופתיה סוכרתית שיכולה להחמיר לאחר ניתוח לייזר בגלל השינויים בלחץ התוך-עיני. כמו כן, מחלות דלקתיות כרוניות דורשות לעיתים טיפול קבוע בתרופות כמו קורטיקוסטרואידים שיכולים להשפיע על ריפוי הפצעים. לכן, מטופלים עם מחלות אוטואימוניות או דלקתיות נדרשים להערכה יסודית על ידי צוות רפואי רב-תחומי לפני שקילת ניתוח לייזר, ולעיתים קרובות מועצת להם לוותר על הניתוח.

הרפס בעין

זיהום הרפס בעין, הנגרם על ידי נגיף הרפס סימפלקס, מהווה התווית נגד חמורה לניתוח לייזר. הנגיף נוטה להישאר רדום ברקמות העין לאחר הזיהום הראשוני, ועלול להתעורר מחדש במצבי לחץ, ירידה בחסינות, או במהלך הליכים כירורגיים. ניתוח לייזר, שמהווה טראומה לקרנית, עלול להפעיל את הנגיף ולגרום להתלקחות של הרפס בקרנית. התלקחות כזו עלולה לגרום לדלקת חמורה, היווצרות כיבים בקרנית, צלקות, ואף לנזק קבוע לראייה. במקרים קשים, הנגיף עלול לגרום לנמק בקרנית ולהוביל לצורך בהשתלת קרנית.

הסיכון מהתלקחות הרפס לאחר ניתוח לייזר הוא גבוה במיוחד במטופלים שחוו אפיזודות של הרפס בעין בעבר. גם אם המטופל לא חווה התלקחות במשך שנים רבות, הנגיף עדיין נמצא ברקמות ועלול להתעורר. לכן, כל היסטוריה של הרפס בעין, אפילו אפיזודה בודדת מלפני שנים רבות, מהווה התווית נגד מוחלטת לניתוח לייזר אצל רוב הרופאים. במקרים מיוחדים ונדירים, כאשר התועלת גדולה מהסיכון, ניתן לשקול ניתוח בהכנה מיוחדת עם טיפול אנטי-ויראלי מונע, אך זה נדיר ביותר ונעשה רק על ידי מומחים מנוסים.

גלאוקומה

גלאוקומה היא מחלה של העצב האופטי שלרוב קשורה ללחץ תוך-עיני גבוה. מחלה זו גורמת לנזק הדרגתי לעצב הראייה ויכולה להוביל לעיוורון אם לא מטופלת כראוי. ניתוח לייזר עלול להשפיע על לחץ התוך-עיני בכמה אופנים. ראשית, השינוי בצורת הקרנית יכול להשפיע על מדידות לחץ התוך-עיני, מה שעלול לסבך את המעקב אחר המחלה. שנית, תהליך הריפוי והדלקת לאחר הניתוח עלולים להשפיע באופן זמני או קבוע על מנגנון זרימת הנוזל התוך-עיני ולגרום לעלייה בלחץ.

מטופלים עם גלאוקומה סובלים מנזק לעצב הראייה שכבר רגיש לשינויים בלחץ התוך-עיני. כל עלייה נוספת בלחץ, אפילו זמנית, עלולה להחמיר את הנזק הקיים. כמו כן, השטחת הקרנית בניתוח לייזר לטיפול בקוצר ראייה עלולה לגרום לקריאה נמוכה יותר של לחץ התוך-עיני במכשירי המדידה הסטנדרטיים, מה שעלול להטעות את הרופא ולגרום לתת-טיפול במחלה. לכן, מטופלים עם גלאוקומה ידועה או חשד לגלאוקומה דורשים הערכה מיוחדת על ידי מומחה בגלאוקומה לפני שקילת ניתוח לייזר, ולעיתים קרובות מועצת להם לוותר על הניתוח.

קטרקט

קטרקט הוא מצב שבו העדשה הטבעית של העין הופכת עכורה ומטושטשת, מה שפוגע בראייה. המצב נפוץ במיוחד בגילים מתקדמים, אם כי יכול להופיע גם בגילים צעירים יותר כתוצאה מגורמים שונים כמו פציעה, מחלות, או שימוש בתרופות מסוימות. כאשר מטופל סובל מקטרקט, ביצוע ניתוח לייזר בקרנית לא יפתור את בעיית הראייה, מכיוון שהבעיה העיקרית נמצאת בעדשה הפנימית ולא בקרנית. למעשה, ניתוח לייזר במצב כזה עלול להקשות על הטיפול העתידי בקטרקט ולסבך את התכנון שלו.

הטיפול הנכון במקרה של קטרקט הוא ניתוח להסרת העדשה העכורה והחלפתה בעדשה מלאכותית. ניתוח קטרקט מודרני מאפשר לא רק פתרון של בעיית העכירות אלא גם תיקון של פגמים דיופטריים, כולל קוצר ראייה, רוחק ראייה, ואסטיגמטיזם, באמצעות בחירת עדשה מלאכותית מתאימה. לכן, מטופל שסובל מקטרקט משמעותי יועץ לעבור ניתוח קטרקט במקום ניתוח לייזר. במקרים שבהם הקטרקט עדיין קל ואינו מפריע לחיי היומיום, ניתן לדחות את הניתוח ולשקול לייזר, אך זה דורש הערכה זהירה של היחס בין התועלת לסיכון והבנה שייתכן שיהיה צורך בניתוח קטרקט בעתיד.

מטופלים עם ציפיות לא ריאליות

ציפיות המטופל מניתוח הלייזר הן גורם קריטי בהצלחת הניתוח מבחינת שביעות הרצון. מטופלים שמצפים לראייה מושלמת 100% בכל התנאים עלולים להתאכזב מהתוצאות, אפילו כאשר הניתוח מוצלח מבחינה טכנית. ניתוח לייזר יכול לשפר משמעותית את הראייה ולהפחית את התלות במשקפיים או בעדשות מגע, אך הוא אינו מבטיח ראייה מושלמת בכל התנאים. חלק מהמטופלים עלולים לחוות תופעות לוואי כמו הילות סביב אורות בלילה, ראייה מטושטשת בתנאי תאורה נמוכה, או יובש עיניים.

מטופלים שמצפים לראייה זהה לזו שהייתה להם בגיל צעיר, או שמצפים שלא יזדקקו אף פעם למשקפיים לכל מטרה, עלולים להיות מאוכזבים. במיוחד מטופלים מעל גיל 40 שיצטרכו בסופו של דבר משקפי קריאה עקב פרסביופיה (ירידה ביכולת המיקוד לקרוב). תהליך הייעוץ לפני הניתוח חייב לכלול הסבר מפורט על הסיכונים, התועלות, והמגבלות של הניתוח. מטופלים שאינם מבינים או מקבלים את המגבלות הללו, או שמתעקשים על ציפיות לא ריאליות למרות ההסברים, אינם מועמדים מתאימים לניתוח. חשוב שהמטופל יבין שהניתוח נועד לשפר את איכות החיים ולהפחית את התלות במשקפיים, ולא ליצור ראייה על-אנושית.

עבר ניתוח עיניים קודם מסובך

מטופלים שעברו ניתוחי עיניים קודמים, במיוחד אם היו סיבוכים או תוצאות לא מספקות, מהווים קבוצת סיכון מיוחדת לניתוח לייזר. ניתוחים קודמים יכולים לשנות את המבנה האנטומי של העין, ליצור צלקות ברקמות, ולהשפיע על התנהגות הקרנית בעת הניתוח החדש. במיוחד בעייתיים הם מקרים של ניתוח לייזר קודם שלא הצליח, ניתוח קטרקט מסובך, ניתוחי רשתית, או התערבויות בגלל פציעות עין. מצבים אלה יוצרים סיכונים נוספים כמו חוסר צפיות בתגובת הרקמות, קושי בתכנון הניתוח, וסיכון מוגבר לסיבוכים.

הערכת מטופל עם עבר כירורגי מסובך דורשת בדיקות מקיפות במיוחד, כולל הדמיה מתקדמת של הקרנית והחלק הקדמי של העין, הערכת איכות הדמעות, ובדיקת פונקציית הרשתית. לעיתים נדרש ייעוץ עם מומחים נוספים כמו מומחי רשתית או קרנית. במקרים מסוימים, הסיכונים גבוהים מהתועלת הצפויה, ולכן מועצת למטופל לוותר על הניתוח. אם מחליטים להמשיך, הניתוח דורש תכנון מיוחד, טכניקות מותאמות, ומעקב הדוק יותר לאחר הניתוח. חשוב שהמטופל יבין שהסיכונים גבוהים יותר ושהתוצאות עלולות להיות פחות צפויות מאשר במטופלים ללא עבר כירורגי מסובך.